Bulletin Adhésion

Bulletin d'adhésion 2024

Type d'adhésion :

Adhesion Simple

Adhesion Couple

L'adhérent :

Nom :	Prénom :
Pseudo du forum Mini's Addict :
Mot de passe⁽¹⁾ :	Confirmation mot de passe :
Photo d'identité⁽²⁾ : (200 ko max) (jpg, jpeg, gif, png)
Date de naissance :
Adresse :
Code postale :	Ville :
Téléphone :	Portable :
Email :
Profession :
Loisirs:

⁽¹⁾ Accés à la section membre de ce site.
⁽²⁾ Obligatoire pour la carte de membre.

Sa mini et ses caractéristiques techniques :

Marque	Modèle	Année	Cylindrée	N° d'immat.	Couleur	Etat du véhiculer Avec ou sans modifications

Le co-adhérent / parent :

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Pseudo du forum Mini's Addict :
Mot de passe⁽¹⁾ :	Confirmation mot de passe :
Photo d'identité⁽²⁾ : (200 ko max) (jpg, jpeg, gif, png)
Date de naissance :
Adresse :
Code postale :	Ville :
Téléphone :	Portable :
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Profession :
Loisirs:

⁽¹⁾ Accés à la section membre de ce site.
⁽²⁾ Obligatoire pour la carte de membre.

Sa mini et ses caractéristiques techniques :

Marque	Modèle	Année	Cylindrée	N° d'immat.	Couleur	Etat du véhiculer Avec ou sans modifications

Cotisation annuelle:

L'Adhesion simple est de 35 euros par personne, valable du 1 janvier au 31 décembre.

L'Adhesion couple / famille est de 60 euros, valable du 1 janvier au 31 décembre.

Je m'engage à respecter le reglement intérieur.

Je souhaite régler:

- lors d'un rassemblement
- par chèque
- via paypal ou CB

Votre adhésion sera validée par mail
dés réception de votre paiement.

Merci d'envoyer votre chèque à l'ordre de "Mini's Addict" à :
Mini’s Addict
27 ter rue d'ortheuil
77910 CHAMBRY

Votre adhésion sera validée par mail dés réception de votre chéque.

Votre adhésion sera validée par mail dés réception du paiement.

Fait le : 26-04-2024

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